"Sicurezza ed efficacia di uno schema di triage e di trattamento in Pronto Soccorso sulla prognosi di pazienti Covid-19: l'esperienza dell'Ospedale di Pisa"

L’epidemia da SARS-CoV-2, responsabile della malattia COVID-19 spesso complicata da insufficienza respiratoria da moderata a grave, è emersa in Italia nel Febbraio 2020. Durante le prime settimane che seguirono, l’incremento dei casi non accennava a rallentare e, in uno scenario che presentava notevoli caratteristiche di eccezionalità, dovute alle numerose incognite in ambito fisiopatologico, terapeutico e prognostico, si poneva l’eventualità di uno sviluppo della situazione in senso emergenziale che avrebbe portato la disponibilità effettiva delle risorse sanitarie a esercitare un peso inusitato nel processo decisionale clinico, a partire dalla prima valutazione in Pronto Soccorso. In questo contesto, medici urgentisti e rianimatori del Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana hanno sviluppato un primo schema di triage ventilatorio che ha unito alle raccomandazioni cliniche di Società Scientifiche e all’esperienza accumulata via via, le più attuali istanze etico-cliniche espresse in campo intensivistico, fondate sull’appropriatezza clinica dei trattamenti, intesa come “ragionevole probabilità di efficacia clinica in malati che hanno ragionevoli prospettive di recupero” e in questo modo si è differenziato da altri schemi o flow-chart già presenti. Altro elemento peculiare dello schema di gestione proposto è rappresentato dalla separazione delle figure del rianimatore che effettua la prima valutazione e del medico che poi prende in carico il malato nel setting di ricovero indicato; si è tentato, in questo modo, di limitare il pregiudizio che inevitabilmente influenza la gestione del malato da parte del curante che ha formulato la prima valutazione in termini prognostici. Gli scopi dello studio presentato in questa tesi sono stati i seguenti: analizzare le caratteristiche della popolazione con sindrome respiratoria SARS-CoV-2 associata, la valutazione eseguita dai rianimatori afferenti alla Rianimazione del Dipartimento di Emergenza Accettazione di AOUP e i trattamenti attuati in Pronto Soccorso nel periodo compreso fra il 5 Marzo e il 4 Aprile 2020; analizzare inoltre il periodo di degenza, in particolare il setting di ricovero iniziale, eventuali trasferimenti e l’outcome del ricovero; disegnare uno schema di triage teorico, sulla base dello schema effettivamente utilizzato ma fondato su elementi con capacità predittiva verificata in termini di mortalità, con il fine di stratificare i malati per gravità e definire un corretto limite di cura in termini di scelte terapeutiche e di setting di ricovero; valutare infine la sicurezza e l’efficacia dello schema proposto, attraverso l’analisi degli outcomes osservati e il confronto con gli outcomes attesi. Abbiamo pertanto condotto uno studio retrospettivo su 222 pazienti, di cui 78 femmine e 144 maschi, con un accesso eseguito presso il Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana nel periodo compreso fra il 5 Marzo e il 4 Aprile 2020, che risultassero casi di COVID-19 sospetti o probabili poi confermati oppure casi di COVID-19 già noti con sindrome infiammatoria acuta respiratoria. Di ciascun paziente abbiamo valutato le caratteristiche anamnestiche, la presentazione clinica, gli elementi laboratoristici, il percorso gestionale/terapeutico suggerito dalla consulenza rianimatoria, la gestione terapeutica e gli eventi clinici rilevanti (mortalità, trasferimenti da corsie ordinarie ad ambienti di cure intensive). Inoltre, tutte le TC del torace disponibili sono state rivalutate da radiologi esperti al fine di attribuire un punteggio indicativo dell’impegno polmonare. Abbiamo delineato, a partire dallo schema di triage ventilatorio effettivamente utilizzato dai rianimatori del DEA, uno schema teorico di triage basato su elementi la cui predittività in termini di mortalità è stata verificata, per rendere la proposta dello score scientificamente valida. A posteriori, abbiamo delineato in modo specifico questi elementi di valutazione, ordinandoli all'interno di una flow-chart definita. Abbiamo inoltre verificato che lo score proposto fosse concordante con la consulenza "effettiva" eseguita in DEA, in misura percentualmente prossima almeno all'85%, in modo da dimostrare che (seppure con una certa approssimazione) lo schema di valutazione "reale" fosse sovrapponibile con quello "teorico". Infine abbiamo analizzato outcome e gestione di sottogruppi di pazienti di interesse, con l'obiettivo di verificare appropriatezza e sicurezza dello score proposto, che si è dimostrato in grado di stratificare correttamente i pazienti per gravità, confermando le prognosi attese, e di definire un corretto "limite di cura" (in termini di scelte terapeutiche e setting di ricovero), nell'ottica di razionalizzare le risorse disponibili